【事故警示】福建三明盛信达建材有限公司“7•15”一般机械伤害事故调查报告
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福建三明盛信达建材有限公司7·15一般机械伤害事故调查报告
福建三明盛信达建材有限公司7·15一般机械伤害事故调查报告
2021年7月15日凌晨1时48分许，福建三明盛信达建材有限公司（以下简称盛信达公司）永定岐岭建材厂项目发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规，龙岩市永定区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、总工会、交通运输局等部门组成的福建三明盛信达建材有限公司7·15机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组，名单见附件2），并邀请区纪委监委派员参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人的处理意见，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位及相关人员概况
（一）事故单位情况
福建三明盛信达建材有限公司，统一社会信用代码：91350403MA33RWWW7Q，注册地址：福建省三明市三元区新泉路五号（三明市城区高会大厦）2019室，法定代表人：张静，注册类型：有限责任公司（自然人投资），注册资金：壹仟万圆整，成立日期：2020年3月4日，营业期限：2020年3月4日至长期，经营范围：建筑用石加工；其他非金属矿及制品批发；建材批发；粘土及其他土砂石开采；建筑工程机械与设备经营租赁；场地准备活动；其他未列明的采矿业；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
盛信达公司永定建材厂项目通过了龙岩市永定区重点建设工程项目机制砂（石）加工联审联批。
（二）事故发生地勘验情况
盛信达公司永定建材厂项目位于岐岭镇培上村，该项目对外购石料进行三级破碎二级筛分，筛分成19-31.5mm、9.5-19mm、4.75-9.5mm及中粗砂等四种规格砂石料，用于公路工程建设。
2021年7月21日上午，事故调查组对事故发生现场进行勘验：作业现场生产设备主要有喂料机1台套、破碎机3台套、振动筛2台套、洗砂机2台套、脱水筛2台套、压滤机5台套，输送带11条，事发地点在两台振动筛之间、压滤机平台前下方的螺旋洗砂机部位。螺旋洗砂机附近的区域及进出口通道砂泥混合，路面泥泞行走不便，工作区域夜间采用2个探照灯及若干白炽灯进行照明，探照灯安装在破碎操作台上方及道路旁，地面区域由于被遮挡，夜间视线不良，且作业区域未设置安全警示标志。螺旋洗砂机靠近输送带位置地面见大量血迹，靠近出口方向废弃输送带上有零星血迹。
（三）有关人员情况
1.刘育成，男，58周岁，四川省长宁县人，身份证号：512530********5773，盛信达公司破碎台操作工，在本起事故中死亡。
2.严祖春，男，47周岁，四川省长宁县人，身份证号：512530********4670，盛信达公司修理工、维修班组长。
3.方明永，男，49周岁，浙江省兰溪市人，身份证号：330719********4119，盛信达公司修理工。
4.谢国文，男，45周岁，福建省永定区人，身份证号：352623********6197，盛信达公司工人。
5.周涛，男，26周岁，福建省屏南县人，身份证号：352228********0010，盛信达公司安全员，现场管理兼采购。
6.周修诉，男，52周岁，福建省屏南县人，身份证号：352228********1556,盛信达公司总经理，全面负责培上村盛信达建材厂事务。
二、事故发生经过、事故救援善后处置情况
（一）事故发生经过和事故救援情况
2021年7月14日凌晨6时左右，盛信达公司永定建材厂正常上班作业，至下午4时左右，碎石场上部振动筛大梁出现故障，碎石场停止生产，由于当时公司负责人周修诉和安全员周涛均未在现场，修理工严祖春带着邢凤祥按照惯例对振动筛大梁（事发地点的侧上方）进行维修。晚上6时左右，白班工人下班，严祖春带领方明永、刘育成等2名晚班工人继续对振动筛大梁进行修理。7月15日凌晨1时30分左右，振动筛修理完成后，严祖春等3名工人收拾好电焊机、配件等工具后就一起回宿舍，走到中途，刘育成说有工具忘记了要回去拿，于是他独自1人回作业区域拿工具。大约过了5、6分钟，正在生活区冲洗身上淤泥的严祖春和方明永两人听到刘育成大声叫喊，于是迅速赶到现场，看到刘育成斜躺在螺旋洗砂机上，靠着输送带方向，头朝下，右腿卡在螺旋刀片上，另一只脚搭在螺旋机上，两只腿都受伤流血不止。
2021年7月15日凌晨1时45分左右，严祖春与方明永两人见刘育成受伤，想将刘育成从螺旋机上抬起来，但两个人抬不动，于是严祖春在现场看守，方明永跑回生活区叫人帮忙，当时正在生活区吃夜宵的工人谢国文跑过去，并拔打了120急救电话，然后三人一起把刘育成抬出去，放到出口处一条废弃的输送带上。在救援过程当中，刘育成已休克。约凌晨2时20分，永定区医院120救护车赶到现场，随车医生对刘育成进行检查后，发现刘育成已失去生命体征。
（二）善后处置情况
2021年7月18日，盛信达公司总经理周修诉与死者家属杨宗琼（死者妻子）、刘贤春（刘育成儿子）、刘小利（刘育成女儿）达成善后补偿协议，签订了《关于刘育成善后补偿协议书》，同时死者家属出具了《谅解书》。刘育成遗体于2021年7月18日在区殡仪馆火化。
经评估此次事故应急救援和处置工作得当，未造成次生事故和群体性事件。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该起事故造成1人死亡，直接经济损失约152万元，死亡人员信息如下表：
姓名
性别
年龄
籍贯
工种
伤害程度
直接经济损失
（不含行政处罚）
刘育成
男
58
四川省长宁县
破碎台操作工
死亡
约152万元
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
刘育成安全意识淡薄，独自1人在深夜进入作业现场，在照明不良、泥泞易滑的场所失稳摔倒，被没有采取防护措施的螺旋洗砂机刀片割伤大腿动脉，导致失血过多休克性死亡。
（二）间接原因
1.盛信达公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不力，事故隐患排查治理不彻底，未对作业现场的危险因素进行有效辨识，从建厂至今现场裸露的传动设备均未设置防护罩，不符合《机械安全防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求》（GB/T8196-2003）的标准。
2.盛信达公司安全教育培训不到位，对进厂工人未按要求开展岗前培训、三级安全教育并考核，无任何安全培训记录。员工安全意识薄弱，刘育成未意识到独自1人深夜到照明不良、泥泞行走不便的作业区域可能存在的事故风险，修理工严祖春作为修理班组长，安全意识不强，任由刘育成独自1人返回作业区域。
3.盛信达公司未设置安全生产管理机构，主要负责人周修诉全面负责永定建材厂项目，但主要从事对外联系工作，现场管理主要由周涛负责。周涛兼任公司安全员、现场管理和采购等工作，没有一直在现场进行安全管理，事发当天周修诉和周涛两人均未到作业现场，导致现场进行夜间维修动火作业时应履行监护职责的安全管理人员缺失。
4.盛信达公司安全生产责任制和岗位操作规程制定不完善，未制定动火作业审批制度、夜间作业安全操作规程等，在进行夜间维修作业时未进行动火审批，未排查周边可能存在的安全隐患并及时排除。
（三）事故性质认定
经事故调查组综合分析认为：福建三明盛信达建材有限公司7·15机械伤害事故是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.刘育成，男，盛信达公司破碎台操作工，安全意识淡薄，对作业现场存在的危险因素认识不足，独自1人在深夜返回作业区域，导致事故发生，是本起事故的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.严祖春，男，盛信达公司修理工，维修班组长，安全意识不强，任由刘育成1人深夜返回作业区域未加以阻止或者与维修班组人员共同返回现场，对事故的发生负有重要责任，建议由盛信达公司按内部规定进行处理。
3.周涛，男，盛信达公司安全员，履行安全员职责不力，未按规定组织或参与本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况，未按要求检查现场的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未落实动火作业审批和现场监护职责，对本起事故的发生负主要责任，建议盛信达公司按内部规定进行处理。
4.周修诉，男，盛信达公司总经理，全面负责公司永定建材厂事务，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未按规定对员工进行安全培训并考核；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第（一）、（三）、（五）项规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
（二）对事故责任单位的处理建议
盛信达公司落实企业安全生产主体责任不到位，安全生产规章制度和操作规程制定不完善，未制定动火作业审批制度、夜间作业操作规程等；未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有重要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，为认真吸取事故的深刻教训，举一反三，减少类似事故的发生，提出以下整改建议：
（一）盛信达公司要全面落实安全生产主体责任，提升安全管理水平，制定完善各项安全生产管理制度和安全操作规程并确保贯彻落到实处。强化对员工的安全培训教育，切实提升全员安全意识。强化对作业现场的安全管理，建立完善安全生产隐患排查治理制度，加强对现场及夜间作业安全风险的辨识并制定防范措施。
（二）岐岭镇人民政府应进一步落实属地监管职责，按照《龙岩市永定区安全生产专项整治三年行动实施方案》要求，充实安全监管人员，提升安全监管能力，严格履行属地监管责任，加强检查和巡查力度。
（三）区交通运输管理局要扎实开展专项检查，严格按照《龙岩市永定区人民政府办公室关于印发永定区加强采石及制砂（石）行业规范管理办法的通知》（永政办〔2020〕23号）文件精神，对辖区内重点工程项目名义设置机制砂（石）生产企业开展一次拉网式的隐患大排查、大整治，避免类似事故的发生。
附件1
盛信达建材有限公司7·15机械伤害事故现场勘验示意图
END
【编者按】
从事故调查报告可以看出，这是一起因环境影响+设备本质安全不到位（无防护罩）导致的机械伤害事故：
事故未提供事故设备图片，文中螺旋洗砂机就如同下图：
设备旋转部位上部无防护罩或者防护网，作业人员肢体进入设备运行区域，极易造成伤害。
再加上机制砂生产现场工艺所限制，车间地面沉积淤泥，排水明沟无防护盖板，沉于积水下面极易产生极其隐蔽的安全隐患，不小心容易造成滑跌，笔者有一次在一家机制砂生产车间也摔过一跤，所幸只是两根手指磨破点外皮。
所以，安全生产不单单与设备的本质安全有关系，跟人员的素质和安全意识有关系，还跟作业环境有着密切的关系，安全管理的人、机、料、法、环缺一不可。通过这个事故案例，希望企业能重新审视自己企业的作业环境，通道是否畅通，地面是否存在孔洞，原料、成品是否根据五距要求摆放，是否有逃生指向标志。
希望相关企业以及员工能吸取事故案例的经验教训，加强作业现场作业安全管理，提升现场安全管理水平。此案例供各企业日常培训警示，内容来自政府公开网站。
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